CME-Medscape- Chân trời mới của phù hoàng điểm trong viêm màng bồ đào

Dịch tễ

Theo kinh nghiệm lâm sàng của cá nhân tôi thì Phù hoàng điểm VMBĐ (UME) vốn là một đặc sản hay gặp trong VMBĐ trung gian, và rất ít gặp trong VMBĐ trước. Tuy nhiên, trong phần tổng quan của chứng chỉ này, số liệu cho thấy UME có thể gặp trong tất cả các loại VMBĐ (trước, trung gian, sau hay toàn bộ). Trong đó tỷ lệ cao nhất gặp ở VMBĐ không nhiễm khuẩn, có lẽ đây cũng là lý do tôi gặp nhiều trong bệnh cảnh VMBĐ trung gian. Ngoài ra còn có nguyên nhân do thầy thuốc (iatrogenic), đặc biệt VMBĐ do thuốc ức chế điểm kiểm soát miễn dịch (immune checkpoint inhibitor) đang ngày càng gặp nhiều. Đây là nhóm bệnh nhân ung thư đang dùng pembrolizumab/nivolumab.

Bệnh sinh

Về cơ chế bệnh sinh, gần đây người ta có lưu ý đến vai trò khá nổi bật của cytokine IL-6 trong VMBĐ. Sự xuất hiện của IL-6 có tương quan chặt chẽ với tình trạng viêm mãn tính, tăng sinh mạch, tăng tiết dịch, tổn thương hàng rào máu-võng mạc và thúc đẩy xơ hóa qua tác động vào các nguyên bào sợi, TB CD4+ và tế bào nội mô võng mạc. Do đó, IL-6 cũng là một mục tiêu mà một số điều trị nhắm đích hướng đến.
Trong thực hành, UME thường được nhắc đến như là một biến chứng trong bộ ba biến chứng thường gặp của VMBĐ bao gồm cả glaucoma và cataract. Nó xảy ra khi VMBĐ không được kiểm soát đầy đủ và có thể tồn tại ngay cả khi bản thân VMBĐ đã được kiểm soát tốt.

Chẩn đoán

UME sớm ở dạng phù lan tỏa, KHÔNG có nang: Nang trong võng mạc là dấu hiệu muộn. Do đó nếu chỉ chờ thấy nang mới chẩn đoán thì đã trễ.
Dịch dưới võng mạc (SRF) dưới hoàng điểm tương quan với tiên lượng thị lực TỐT: Bạn “đừng hoảng khi thấy nó”.
Cải thiện giải phẫu đi trước cải thiện thị lực tới 6 tuần: Chúng ta có thể sử dụng OCT làm công cụ tư vấn bệnh nhân, hãy cho họ xem bản đồ đang cải thiện khi thị lực chưa theo kịp. Rất hữu ích cho thực hành ở Việt Nam.

Điều trị

Y văn cho thấy, việc kiểm soát VMBĐ bằng thuốc đường toàn thân không đủ để điều trị UME. Do đó, lựa chọn hiện nay thường là điều trị cộng thêm (adjuvant) với tại chỗ. Thuốc sử dụng bao gồm steroids và không-steroids như anti-VEGF khi có chống chỉ định với steroids. Nhìn chung việc điều trị UME tại chỗ quanh quẩn với tiêm nội nhãn Dexamethasone implant (Ozurdex), tiêm cạnh cầu Triamcinolone, hoặc tiêm thượng hắc mạc (suprachoroidal) với Xipere. Cần lưu ý rằng tiêm vào dịch kính cho đáp ứng nhanh hơn và hiệu quả kéo dài hơn, nhưng đổi lại có thể gây tăng nhãn áp và cataract nhiều hơn.
Một số nghiên cứu gần đây có kết quả khả quan có thể kể đến như:

OCS-01 : Thuốc nhỏ với Dexamethasone nồng độ cao với phase 2 thử nghiệm LEOPARD
KSI-101: Bẫy đặc hiệu cả VEGF và IL-6 với phase 1b nghiên cứu APEX và phase 3 nghiên cứu PEAK và PINNACLE
Vamikibart: Kháng thể đơn dòng đặc hiệu anti-IL-6 với nghiên cứu phase 3 SANDCAT/MEERKAT

Một số câu hỏi mở để phát triển sau khi học xong chứng chỉ này bao gồm

Tại sao VMBĐ đã được kiểm soát đầy đủ mà vẫn xuất hiện, hoặc tồn tại dai dẳng UME?
Có được tiêm Kenalog nội nhãn không, khi chất bảo quản benzyl alcohol có độc tính?
Bạn sẽ chọn đường dùng nào cho steroids trong UME, tiêm nội nhãn hay cạnh cầu?
Vai trò của FFA trong UME?
Hoan nghênh các bạn thảo luận tại đây hay trong nhóm Zalo thảo luận lâm sàng https://zalo.me/g/zcuoon226

Bạn cần xem mục nào trong sách Viêm mắt để trả lời các câu hỏi trên?

1. Mục “Thuốc điều trị đích – Thuốc chống IL-6 (Tocilizumab)” (Chương 9)

Sách phân tích rất kỹ cơ chế phân tử ở cấp độ tế bào: IL-6 chính là yếu tố kích hoạt trục miễn dịch Th17 (đóng vai trò trung tâm khởi động quá trình biệt hóa tế bào T ngây thơ thành Th17, phối hợp với IL-23 để duy trì và sản sinh IL-17 gây viêm và tân mạch). Ngoài ra, sách còn giải thích vai trò của CD40 trên bề mặt nguyên bào sợi trong việc kích thích tiết IL-6 gây xơ hóa.
Đặc biệt, sách giới thiệu chi tiết về Tocilizumab (kháng thể đơn dòng kháng thụ thể IL-6) từ liều dùng, đường dùng (tĩnh mạch/dưới da) đến cơ chế khóa cả thụ thể hòa tan lẫn xuyên màng của IL-6.
Người đọc sẽ tìm thấy số liệu lâm sàng thuyết phục từ thử nghiệm STOP-uveitis (tocilizumab giúp cải thiện phù hoàng điểm, tăng ≥ 2 dòng thị lực ở 30% bệnh nhân sau 6 tháng) và thử nghiệm APTITUDE ở nhóm bệnh nhân kháng thuốc anti-TNF-α để có cái nhìn toàn diện.

2. Mục “Corticosteroid tiêm quanh nhãn cầu” & “Tiêm corticosteroid nội nhãn” (Chương 9 – Bảng 9.2)

Bảng 9.2 Phân định rõ ràng giữa Kenalog (Triamcinolone Acetonide có chất bảo quản benzyl alcohol) và Triescence (Triamcinolone Acetonide không chất bảo quản). Điều này giúp người đọc hiểu rằng trong thực hành, Kenalog chủ yếu được dùng để tiêm dưới Tenon/cạnh cầu do độc tính của chất bảo quản đối với buồng dịch kính, còn Triescence mới là chế phẩm được thiết kế chuyên biệt để tiêm nội nhãn.
Về việc lựa chọn đường dùng, sách trích dẫn nghiên cứu lâm sàng đồ sộ trên 914 bệnh nhân (1192 mắt) của tác giả Sen HN và cộng sự. Người đọc sẽ thấy tiêm quanh nhãn cầu đạt hiệu quả cải thiện thị lực do CME ở ~50% mắt với tỷ lệ biến chứng đục thủy tinh thể và tăng nhãn áp (IOP) thấp hơn nhiều so với tiêm nội nhãn.
Ngược lại, phần tiêm nội nhãn phân tích rõ: mặc dù cho tác dụng nhanh nhưng tiêm Triamcinolone nội nhãn gây tăng nhãn áp thứ phát ở hơn 50% bệnh nhân (trong đó 25% phải dùng thuốc nhỏ hạ áp lâu dài).

3. Mục “Thiết bị cấy Dexamethasone nội nhãn (OZURDEX)” (Chương 9 & Chương 10)

Sách cung cấp cơ chế hoạt động của Ozurdex dưới dạng viên cấy phân hủy sinh học chứa 700 μg dexamethasone được tiêm qua pars plana.
Sách đưa ra bằng chứng từ thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng chứng minh hiệu quả vượt trội của nó: sau 8 tuần, 47% số mắt được điều trị bằng Ozurdex cải thiện tình trạng mờ dịch kính (so với 12% ở nhóm giả dược), kèm theo cải thiện rõ rệt về độ dày hoàng điểm trên OCT và thị lực.
Trong Chương 10 (phần Viêm màng bồ đào trung gian / Pars planitis), sách tái khẳng định Ozurdex là vũ khí đặc biệt hiệu quả để kiểm soát nhanh các đợt cấp và điều trị biến chứng phù hoàng điểm dạng nang (CME).

4. Mục “Cận lâm sàng: Vai trò của Chụp mạch huỳnh quang (FA/FFA) & Chụp cắt lớp quang học (OCT)” (Chương về Viêm mạch máu võng mạc & Chương 10)

Sách nhấn mạnh FFA là “tiêu chuẩn vàng” để đánh giá hoạt tính viêm mạch. FFA giúp phát hiện hiện tượng rò rỉ thuốc từ các tiểu tĩnh mạch (leakage) ở hoàng điểm dưới dạng hình “cánh hoa” (petaloid) đặc trưng của CME, rò rỉ đĩa thị, và xác định chính xác các vùng võng mạc thiếu máu ngoại vi để chỉ định laser. FFA cho thấy tổn thương rộng hơn rất nhiều so với những gì mắt thường nhìn thấy khi soi đáy mắt.
Trong khi đó, OCT là “tiêu chuẩn vàng” để phát hiện sớm, định lượng độ dày và theo dõi CME/dịch dưới võng mạc (SRF). Sách giải thích cách OCT phân tích tính toàn vẹn cấu trúc của các lớp võng mạc ngoài (vùng EZ, IZ) để dự đoán kết quả chức năng thị lực. Sự mỏng đi của các lớp tế bào hạch trên OCT đóng vai trò như một chỉ dấu sinh học nhạy bén cho tổn thương thần kinh tiến triển.